Una reforma del sistema sanitario universal de Taiwan está en marcha.
En febrero de este año, una conferencia de prensa en Taipei marcó la publicación de Una revisión saludable al Seguro Nacional de Salud, un informe basado en una encuesta realizada por el Yuan de Control, el organismo de control de mayor jerarquía del Gobierno. El miembro del Yuan de Control, Huang Huang-hsiung, dirigió una minuciosa investigación que abarcó visitas a más de 200 instituciones médicas de todo el país, y conversaciones con muchos expertos médicos, operadores de hospitales, representantes no gubernamentales y funcionarios del Gobierno durante un período de año y medio. Podría decirse que el informe es el más completo estudio hecho jamás programa de Seguro Nacional de Salud (NHI, siglas en inglés), el sistema de pagador único utilizado a partir de 1995 para brindar atención médica universal al pueblo de Taiwan.
La encuesta de Huang fue publicada en enero de 2011 y aproximadamente al mismo tiempo las enmiendas a del Seguro Nacional de Salud —a las que comúnmente se hace referencia como la reforma de segunda generación del NHI— fueron aprobadas en el Yuan Legislativo. Según el informe, el apelativo “segunda generación” implica que el sistema de NHI pasa “de una generación a la otra” de manera sustantiva. Las reformas de NHI, que incluyen una prima base mayor entre otras cosas, están programadas a entrar en marcha en julio de este año.
De hecho, el programa NHI ha disfrutado un índice de satisfacción usuario relativamente alto. Es una parte integral de la red de seguridad social, dice Day Guey-ing, directora general del Buró Seguro Nacional de Salud (BNHI, siglas en inglés), que gestiona el programa de NHI, subordinado al Departamento de Salud (DOH, siglas en inglés), y éste a su vez al Gabinete. El esquema sanitario ha ganado por los menos el 60 por ciento de la aprobación del público y frecuentemente más del 80 por ciento en los últimos años, según las estadísticas del buró.
Más del 99 por ciento de los 23,23 millones de habitantes de están cubiertos por el sistema NHI. Los ciudadanos taiwaneses que viven en el exterior y los prisioneros son las excepciones más notables, y estos últimos serán cubiertos tras la promulgación de la revisada ley NHI. Los extranjeros con certificados de residencia válidos que permanezcan en por más de cuatro meses (seis meses cuando las nuevas reglamentaciones entren en -vigor) o tengan un empleo regular deben participar también.
Las revisiones también extienden el tiempo de espera requerido antes de que los nacionales taiwaneses que han vivido o aún viven en el exterior sean cubiertos bajo el esquema. En el pasado, cualquier nacional taiwanés que haya realizado por los menos el pago de una cuota de la prima en cualquier momento, podía usar los servicios NHI, inmediatamente tras su regreso a . Este fácil acceso al NHI para aquellos que habían pagado tan poco era ampliamente visto consumo injusto de recursos NHI. Bajo las nuevas reglas, los taiwaneses que regresen después de una larga estadía en el extranjero, deben haber hecho por lo menos un pago durante los dos años anteriores para poder usar el sistema.
Una tarjeta con un chip de circuito integrado incorporado que contiene la información personal y médica se emite a todos los asegurados, que pueden usarla para acceder a todos los principales tipos de servicios médicos en clínicas u hospitales que participan en el esquema del NHI. Estas instalaciones brindan casi toda la mayoría de los servicios médicos en .
El Hospital de de Taiwan en . La sociedad senescente de contribuirá posiblemente al aumento de los gastos médicos.
A un costo asequible
El NHI se funda en primas pagadas por los asegurados, los subsidios del Gobierno y los gastos por cuenta propia de los pacientes. Los gastos por cuenta propia son generalmente muy bajos. Por ejemplo, una visita a la clínica local cuesta al paciente un promedio de NT$200 (US$6,70), una cantidad que se compone de NT$150 (US$5) de “gasto del usuario” y NT$50 (US$1,60) “pago compartido” del paciente. No hay cargo al paciente por las medicinas prescritas si cuestan menos de NT$100 (US$3,30) por visita, que es lo común. La mayoría de las drogas que cuestan más de eso son subsidiadas en gran medida por el NHI. Los pagos compartidos de las consultas externas cuestan menos en las clínicas, pero aumentan secuencialmente en hospitales de la comunidad, hospitales regionales, y eventualmente los hospitales universitarios grandes, que actualmente requieren un pago compartido de alrededor de NT$360 (US$12) por una visita no derivada, o NT$210 (US$7) por una consulta derivada, además del gasto del usuario.
El sistema de precio escalonado tiene la intención de desanimar a la gente a frecuentar los grandes hospitales por dolencias menores, ya que las instalaciones grandes procuran centrarse más en el tratamiento de enfermedades importantes y la investigación médica. Los pagos compartidos para el cuidado de hospitalización son generalmente el 5 ó 10 por ciento del costo de la habitación, las consultas del doctor y el servicio de enfermería. No se aplican a aquéllos que reciben atención médica en regiones remotas, mujeres embarazadas y pacientes con enfermedades crónicas, tales cáncer, desórdenes siquiátricos o enfermedades riñón, que requieren diálisis regular. Los ciudadanos desfavorecidos también están exentos pago compartido, aunque todos los pacientes deben pagar por los análisis adicionales o ciertas formas de tratamiento. Sin embargo, tales extras, son en muchos casos subsidiados parcialmente por el NHI.
Los pagos de la prima NHI son generalmente considerados asequibles. Las primas son obligatorias y se calculan en un 5,17 por ciento salario mensual asegurado, una cuota compartida por la persona asegurada, el empleador —si hay alguno—y el Gobierno. Un empleado que gana NT$50.000 (US$1.670) al mes, por ejemplo, paga menos de NT$800 (US$27) de su porción de la prima mensual. Los asegurados también son responsables de pagar el mismo monto por hijo o miembro de la familia desempleado. El Gobierno cubre las primas de los ciudadanos desfavorecidos, incluyendo los de hogares con bajos ingresos. “Es aquí que funciona el sistema NHI un programa apropiado de bienestar social, ya que se basa en el espíritu humanitario, donde la gente se ayuda entre sí en la necesidad”, dice Day.
La directora general del BNHI señala que otras enmiendas al esquema incluyen una obligación de que el Gobierno brinde un mínimo 36 por ciento de los fondos para el presupuesto total NHI. La cantidad excluye otras fuentes de financiación, tales las loterías de bienestar público y los impuestos sanitarios impuestos sobre los cigarrillos. La cifra es más alta que la ofrecida por el estado en los últimos años —en 2009 la cantidad fue de 33,8 por ciento—y es parte esfuerzo continuo del Gobierno a fin de resolver los problemas de la desigualdad de ingresos.
Un centro de diálisis en un hospital de . Liu Mei-chun dice que el DOH debería enfatizar la efectividad de los servicios médicos a largo plazo. (Huang Chung-hsin)
Red de seguridad sanitaria
Como el Gobierno elevó de pobreza en julio de 2011, ahora gasta más para cubrir las primas de NHI para los hogares de bajos ingresos. “Como parte del mecanismo para la redistribución de la riqueza, el programa de NHI debería beneficiar mejor a los ciudadanos pobres y debería recibir más fondos del Gobierno”, dice Liu Mei-chun, profesora en el Instituto de Investigación Laboral en Chengchi (NCCU, siglas en inglés) en Taipei. Liu es también la presidenta de para de Taiwan, una organización no gubernamental establecida en fin de proteger los derechos sanitarios de los pacientes, supervisar la calidad de los tratamientos médicos y ofrecer consejo a los pacientes en disputas médicas.
A finales de 2010, alrededor 92 por ciento de las más de 21.000 instituciones sanitarias de formaban parte sistema de NHI. Estas incluyeron todos los casi 500 hospitales medicina occidental, así como 9.276 clínicas de medicina occidental, 3.009 de medicina china tradicional (TCM, siglas en inglés) y 6.173 clínicas dentales. Asimismo, más de 4.700 farmacias de las comunidades y alrededor de 900 otras instituciones médicas, incluyendo laboratorios médicos, asilos de ancianos y centros de rehabilitación siquiátrica alrededor del país, brindan servicios bajo el programa del NHI.
Notablemente, mientras que el sector sanitario occidental representó casi el 85 por ciento de los gastos NHI en 2010, la inclusión de tratamientos de TCM en el sistema NHI pone a a la vanguardia al incorporar la medicina tradicional bajo la cobertura sanitaria universal. Day dice que un nuevo campo de pagos del NHI es para servicios de TCM combinados con tratamientos occidentales, tales como los ofrecidos en alrededor de 80 instalaciones sanitarias occidentales con departamentos de TCM. Por ejemplo, el tratamiento de enfermedades cerebro vasculares es un área que incluye esta terapia combinada, dice.
Desde que se inició el programa de NHI hace 17 años, su gasto anual ha aumentado de poco menos de NT$200 mil millones (US$6.700 millones) a los actuales NT$450 mil millones (US$15 mil millones) y ahora representa poco más de la mitad gasto total sanitario en . Para estar seguro, el programa de NHI ha dado forma al entorno de la atención médica de Taiwan, y por extensión su cultura y sociedad, porque la ayuda médica es una necesidad muy básica de la vida cotidiana, dice Chiang Tung-liang, profesor del Instituto de Política y Administración Sanitaria en de Taiwan. Chiang tomó parte en el diseño sistema original NHI. Antes de 1995, casi la mitad de la población de —principalmente niños y ancianos— no estaba cubierta por ninguno de los 13 planes de seguro de salud públicos que existían para los trabajadores. Hoy, “solamente el 15% de los taiwaneses no visita un médico al menos una vez al año”, dice Chiang. “El programa NHI abre las puertas a diversos medios de protección sanitaria disponible para la gente en todos los niveles de la sociedad, quienes son vistos una familia”.
En el prefacio de Una revisión saludable al Seguro Nacional de Salud, Yen Yun, presidente de de Taipei, que publicó conjuntamente el informe, elogia el sistema del NHI como digno del reconocimiento internacional. Yen señala que ABC News de Estados Unidos, llamó una “utopía sanitaria” en 2003, en gran -medida por las primas baratas NHI, bajos costos administrativos y el mayor índice de cobertura mundo. “El programa NHI es la política sanitaria pública más significativa de nuestro país en los últimos años”, precisa Yen. “Aprovecha la experiencia en medicina de primera clase de y la cooperación de los profesionales de la medicina”.
El esquema NHI cubre todos los tipos principales de servicios médicos, incluyendo la representación óptica por resonancia. (Cortesía del Hospital de de Taiwan)
La presidenta de la universidad señala que el gasto relativamente bajo en salud per cápita de los ciudadanos de Taiwan—US$2.208 en 2009 calculado por la paridad de poder adquisitivo, en comparación por ejemplo con US$7.960 en Estados Unidos; US$4.363 en Canadá; y US$4.218 en Alemania. Además, en 2009 los gastos en atención médica en general representaron el 6,9 por ciento del PIB en Taiwan, un nivel más bajo comparado con la mayoría de los países más -desarrollados, incluyendo 17,4 por ciento, 11,4 y 11,6 por ciento, respectivamente de los países mencionados anteriormente. Estas cifras indican la considerable efectividad programa NHI en controlar los gastos médicos gracias a su sistema de gestión de crecimiento presupuestario.
En 1998, el BNHI llegó al máximo de su límite de crecimiento presupuestario permitido para el sector odontológico, seguido por el límite de TCM, clínicas occidentales y luego de hospitales occidentales en 2002. “En algunos otros países se limitan los presupuestos de hospital a hospital, mientras que nuestros límites tienen objetivo esas cuatro categorías principales”, dice Day. “El índice de crecimiento gasto sanitario es determinado anualmente por el Consejo para y , Yuan Ejecutivo, y se establece a la par crecimiento del PIB más dos por ciento”.
La necesidad de frenar en gastos NHI refleja los recursos financieros limitados sistema. Además de que la sociedad de está envejeciendo, lo que ocasiona el prospecto de mayores problemas de salud por persona, los avances en la ciencia y las tecnologías médicas, todo esto aumenta los gastos médicos. “El aumento de las primas no ha sido capaz de mantener los avances de la ciencia médica”, dice Day, aludiendo el alto costo de algunos tratamientos disponibles para los beneficiarios NHI, tales las terapias para los pacientes de cáncer. En 1998, sólo tres años después que comenzara el esquema NHI, el programa comenzó a funcionar con un déficit, que había alcanzado NT$58 mil millones (US$1.900 millones) a finales de 2009.
Para compensar la deuda acumulada, el Gobierno elevó las primas NHI en 2002 de 4, 4,55% y luego otra vez de 4, 5,17% en abril de 2010. La medida produjo la reducción déficit a menos de NT$40 mil millones (US$1.300 millones) a finales de 2010 y se proyectó que las finanzas sistema se equilibrarían en febrero de este año, según Day.
Se espera reducir un poco el índice de la prima básica cuando las otras reformas entren en vigor en julio de este año. Para compensar la pérdida de ingresos, una “prima suplementaria” del 2 por ciento será recaudada en el ingreso no salarial, tales como bonos que excedan cuatro meses de salario y ganancias por prácticas profesionales, así como también de acciones, intereses y renta. Se calcula que las primas suplementarias generarán alrededor de NT$20 mil millones (US$667 millones) al año, dice Day. El cambio está diseñado para apuntalar las finanzas del sistema, mientras se implementa un esquema de pago “más justo” al recaudar más dinero de aquellos que pueden costear mejor este gasto.
Chiang indica que las nuevas enmiendas procuran principalmente una nueva vía de ingresos para el programa de seguro. Mientras que es un asunto importante para el programa de seguro, y que necesita resolverse, más esfuerzos de reforma deben tratar de solucionar cómo se gasta el dinero para garantizar que los recursos se distribuyen efectivamente, dice el profesor. Por ejemplo, atender al 3,5 por ciento de personas aseguradas con enfermedades crónicas, o alrededor de 820.000 pacientes, representa casi el 30 por ciento de los gastos del NHI. Mientras que esto puede verse una ilustración de la ayuda NHI a aquellos en necesidad, también da lugar a cuestionarse sobre el uso eficiente de los recursos médicos.
Un hospital en el Distrito de Changhua, en de , que es parte Sistema de Atención Médica Show Chwan. El entorno sanitario de favorece actualmente el desarrollo de hospitales más grandes. (Huang Chung-hsin)
Estimulando la mejor atención
Liu Mei-chun cita el tratamiento de la enfermedad de los riñones un ejemplo. En 2009, Taiwan tenía el cuarto mayor número de pacientes de diálisis per cápita en el mundo, ó 347 más pacientes por cada millón de personas por año, aunque el número disminuyó del primer lugar mundial que Taiwan ocupó durante los ocho años anteriores. Liu dice que un problema es que el BNHI no representa los diversos niveles de efectividad de los tratamientos de diálisis entre los hospitales. Por ejemplo, algunos hospitales no están dispuestos a mejorar sus equipos, o reúsan los artículos de diálisis consumibles, tales como tubos plásticos, una práctica que puede resultar en pobres resultados de los tratamientos y un mayor riesgo de infección, dice la profesora de NCCU. Sin embargo, el BNHI reembolsa a -todos los hospitales al mismo -nivel, y ese monto cubre el costo de nuevos artículos para cada tratamiento. Ella sugiere que la unidad para asuntos sanitarios DOH trabaje más activamente para instar a todos los hospitales a que inviertan en los equipos médicos más modernos y usen solamente nuevos suministros médicos, lo que significaría mejor atención a los pacientes.
Liu dice que la actual reforma NHI responde mejor a los problemas inmediatos más que a los problemas estructurales generales, tales el actual entorno que favorece el desarrollo de hospitales más grandes. Las instituciones operadas por Chang Gung, que abarca ocho hospitales principales y tres instalaciones de atención médica, por ejemplo, representan casi una décima parte gasto total NHI. “Las instituciones médicas deberían desarrollarse en todos los niveles —las clínicas locales, hospitales regionales y centros de enseñanza médica, todos desempeñan su papel”, dice Liu. “Si los hospitales y clínicas más pequeños en una comunidad cierran, entonces costará más a la gente local buscar servicios médicos”.
La profesora de NCCU indica también el problema de los doctores más jóvenes que se alejan de las cuatros disciplinas principales de medicina interna, cirugía, obstetricia y pediatría a favor de prácticas “más sencillas” en dermatología, oftalmología u otorrinolaringología. El BNHI divide los pagos equitativamente entre las ramas médicas a pesar hecho de que los médicos en los diversos campos encaran cargas de trabajo muy diferentes, así riesgos profesionales, dice Liu.
No obstante, la reforma tiene un largo camino y nunca conduce a un estado “perfecto” en ninguna institución, dice Chiang. Pero, siempre pueden hacerse mejoras en un sistema existente. El informe de 2011 realizado por Huang Huang-hsiung, del Yuan de Control, hace un llamado al retorno de los doctores a las cuatro disciplinas principales de la medicina, salvaguardar los hospitales comunitarios en las regiones remotas, así como reducir el uso ineficiente de los recursos. Para mejorar la distribución de los recursos, el programa NHI de segunda generación impone penas más pesadas por acciones fraudulentas de los hospitales, y ofrece asesoría a los pacientes que hacen “demasiadas visitas” a los hospitales. “ sistema NHI se basa en su aspecto comunitario, en lugar de una fiera competencia entre los diferentes sectores de la medicina”, dice Chiang. “En el futuro debemos prever una vuelta al valor de la solidaridad social que es inherente en el NHI”.