Iniciado en 1995, el sistema de atención médica universal de Taiwan conocido como el programa de Seguro Nacional de Salud (NHI, siglas en inglés), es ampliamente considerado como uno de los logros más impresionantes del país. El régimen cubre a más del 99 por ciento de la población de este país de 23,5 millones, asegurándole a su pueblo el acceso asequible y fácil a una amplia gama de servicios, desde la medicina occidental y china tradicional (TCM, siglas en inglés) a la atención dental.
Con Taiwan conmemorando el primero de marzo el vigésimo aniversario del establecimiento del sistema, se ha producido un considerable debate entre los funcionarios y profesionales del sector médico acerca de su futuro. El NHI ya ha experimentado cambios significativos en los últimos años para hacer frente a los déficits recurrentes. Muchos expertos creen que el plan tendrá que ser reformado aún más a corto y mediano plazo, en vista del rápido envejecimiento de la sociedad de Taiwan y la presión que ésto supondrá sobre los recursos médicos.
En la actualidad, el sistema se encuentra en robusta salud financiera. Esto se debe principalmente a las modificaciones incorporadas en el programa NHI de segunda generación, que se dieron a conocer a principios de 2013. Este paquete de reformas altera significativamente la forma en que el sistema se financia, transformando el consistente déficit de financiación en superávit.
El programa del Seguro Nacional de Salud ha sido muy exitoso en mantener bajos los costos del cuidado de salud, incluyendo los gastos en medicamentos. (Foto de Huang Chung-hsin)
El NHI es un plan de seguro social obligatorio de un sólo pagador. El ingreso adicional proviene de los subsidios gubernamentales, así como de los relativamente pequeños cargos que los pacientes sacan de sus propios bolsillos. Antes de 2013, la base de la prima se fijó en 5,17 por ciento del salario de un empleado, donde un trabajador contribuía el 30 por ciento de esta cantidad, el 60 por ciento de su patrono y el Gobierno con el diez por ciento. Esto significa que si un empleado ganaba un salario mensual equivalente a 1.615 dólares estadounidenses, pagó menos de 26 dólares al mes en virtud del régimen. Sin embargo, en cierta manera, el programa NHI ha sido víctima de su propio éxito. Desde su introducción, las visitas al hospital se han disparado, y el sistema registraba déficits persistentes antes de 2010.
Para recolectar ingresos adicionales y hacer que las contribuciones reflejaran más fielmente los ingresos totales de un individuo, el programa NHI de segunda generación expandió la base de la prima del sistema. Por un lado, la tasa básica se redujo a 4,91 por ciento, pero se introdujo un recargo del dos por ciento sobre los ingresos suplementarios. Esta prima se aplica a los ingresos por encima de una determinada cantidad de las ganancias provenientes de valores, intereses, propiedades en alquiler y los trabajos a tiempo parcial, así como bonificaciones superiores a cuatro meses de salario.
Desde su introducción en 2013, el cargo de ingreso suplementario ha generado más de 1.300 millones de dólares estadounidenses al año en ingresos adicionales. “Como resultado de esta medida, la base de la prima ha crecido hasta abarcar el 90 por ciento de todos los ingresos de los hogares en Taiwan”, señala Tsai Shu-ling, subdirectora general de la Administración del Seguro Nacional de Salud (NHIA, siglas en inglés), subordinada al Ministerio de Salud y Bienestar (MOHW, siglas en inglés).
Se espera que el presupuesto del NHI alcance más o menos 19.400 millones de dólares estadounidenses para 2015. En virtud de la Ley del Seguro Nacional de Salud, se requiere que el programa mantenga un fondo de reserva por un total de entre uno y tres meses de sus gastos de funcionamiento. Esto antes era imposible debido al déficit de financiación anual. Sin embargo, debido a los excedentes registrados en los últimos años, las reservas del NHI alcanzaron alrededor de 6.400 millones de dólares para fines del segundo trimestre de este año.
Tsai también señala que dentro del marco del programa de la segunda generación, el Gobierno amplió la cobertura a los casi 60 mil reos en la nación. Esta acción “refleja los principios del sistema de NHI de equidad y respeto a los derechos humanos”, afirma la Directora.
La actual salud financiera del programa ha generado opiniones a favor de reducir las tasas de primas básicas o complementarias. Sin embargo, el NHIA señala que los excedentes no continuarán por mucho tiempo, debido a la sociedad en rápido envejecimiento de la nación. En la actualidad, más del 12 por ciento de la población es mayor de 65 años, con la previsión de que esta proporción alcanzará más del veinte por ciento para el año 2025. Debido a los cambios demográficos en Taiwan, la Administración calcula que el sistema comenzará a sufrir un déficit de nuevo en 2017, a menos que se promulguen más reformas financieras. “Las personas mayores tienden a utilizar de tres a cinco veces más los recursos médicos que cualquier otro segmento de edad”, señala Tsai.
Doctores se unen a las anuales manifestaciones del Día del Trabajo en Taipei, para protestar en contra de las excesivas horas laborales. (Foto cortesía de la Alianza Médica de Taiwan para la Justicia del Trabajo y la Seguridad del Paciente)
Mientras que los futuros déficits de ingresos son un tema importante que debe ser abordado, muchos expertos de la industria médica creen que el Gobierno también debe revisar cómo se distribuye el presupuesto del NHI. Al comentar sobre el vigésimo aniversario del programa, Twu Shiing-jer, ex ministro de Salud y actual alcalde de la sureña ciudad de Chiayi, indicó que cualquier medida para reducir las primas sería “imprudente”. Además, declaró que el Gobierno debe dar prioridad a cuestiones tales como la asignación de recursos médicos y las cargas de trabajo de los médicos y enfermeras.
Chu Ning-wei, médico asistente en el Departamento de Anestesiología del Hospital San Martín de Porres en la ciudad de Chiayi, opina que si bien la tasa de cobertura del NHI, que es la más alta del mundo, merece elogios; sin embargo, la conveniencia y asequibilidad del sistema han dado lugar a una tendencia entre algunos pacientes a buscar tratamiento para la misma condición en múltiples hospitales y clínicas. En las últimas dos décadas, la demanda de servicios médicos se ha triplicado, añade Chu, quien también se desempeña como miembro del consejo de la Alianza Médica de Taiwan para la Justicia del Trabajo y la Seguridad del Paciente (TMAL, siglas en inglés), un grupo de defensa establecido en 2012, que abarca médicos, enfermeras y estudiantes de Medicina. “No obstante, la mano de obra médica sólo se ha duplicado durante este período”, advierte Chu.
La subdirectora general Tsai señala que, con exclusión de los sectores de atención dental y de TCM, las personas en Taiwan hacen un promedio de 12 visitas a clínicas y hospitales cada año. Este número es mucho más alto que el registrado en muchos países occidentales, aunque es menor que las cifras de Japón y Corea del Sur. Estos dos países del Este Asiático, al igual que Taiwan, ofrecen un fácil acceso a los servicios médicos, sin un riguroso sistema de referencia como el que se practica en el sistema de salud pública de Gran Bretaña. “No creo que nuestro pueblo estaría dispuesto a aceptar los largos tiempos de espera entre las referencias de médicos de familia y el tratamiento en el hospital”, asevera Tsai.
Tsai cree que se puede alcanzar un punto medio entre los dos extremos, señalando que el NHIA está esforzándose por desalentar a las personas con dolencias menores de visitar los grandes centros médicos. “Hemos desarrollado campañas para tratar de convencer a la gente a consultar a un médico local antes de buscar ayuda en un hospital”, afirma Tsai.
Otra de las reformas introducidas en el marco del programa de NHI de segunda generación requiere que los hospitales cuyos ingresos anuales superen 19,4 millones de dólares estadounidenses deben publicar informes financieros. En 2014, 109 instituciones lo hicieron. “Más del 80 por ciento de ellos registraron ganancias”, reveló Tsai.
A pesar de la situación financiera saludable de muchos centros médicos importantes, algunos expertos de la industria están preocupados de que se está haciendo muy poco por aliviar la carga del personal. Chong Chee-fah, presidente de TMAL y médico asistente en el Departamento de Emergencia del Hospital Conmemorativo Shin Kong Wu Ho-Su en Taipei, declara que es común que los médicos residentes en Taiwan trabajen de 90 a 110 horas a la semana.
El sistema del NHI ha experimentado reformas importantes en años recientes con el fin de atender mejor las cambiantes necesidades del pueblo de Taiwan. (Foto de Huang Chung-hsin)
Una enmienda a la Ley de Normas Laborales de la nación, que fue aprobada a principios de 2015 y entrará en vigor a principios de 2016, estipula que la semana laboral básica de un empleado no podrá exceder de 40 horas. Sin embargo, esta ley no se aplica a los médicos. El TMAL y otros grupos de personal de salud han exhortado para que se incluya a los médicos en dicha ley, haciendo hincapié en que están anuentes a establecer límites por separado sobre las horas de trabajo para los médicos. El MOHW está evaluando esta propuesta. “La incorporación de doctores en la ley aseguraría sus derechos laborales más amplios”, indica Chong. “Por ejemplo, ya que no están cubiertos por esta legislación, los médicos en estos momentos no pueden solicitar la indemnización por accidentes de trabajo”, advierte Chong.
Chong también señala que el estándar actual utilizado por el Gobierno para clasificar los hospitales fija el máximo de horas de trabajo para los residentes, incluidas las horas extra, en 88 horas por semana. “Esta carga de trabajo ya es enorme, pero todavía no es lo suficiente para satisfacer a algunos patronos”, revela Chong.
Chu afirma que, al igual que con todos los programas universales de bienestar social, el NHI tiene ventajas y debilidades. Chu insiste en que el NHI realiza una brillante labor en el control de los gastos médicos, y agregó que, de hecho puede ser demasiado exitoso en este sentido. Cada año, el gasto del NHI tiene un tope para cada una de las cuatro principales categorías de cuidado de la salud dentro del sistema; a saber: servicios dentales, TCM, clínicas occidentales y hospitales occidentales, con los centros médicos participantes recibiendo una proporción del total de fondos en relación con el número y el tipo de pacientes participantes que trata.
Liang Chi-ming, presidente de la Fundación Ching Kang para la Promoción de la Farmacia, que se formó en 1983 por egresados de la Escuela de Farmacia de la Universidad Nacional de Taiwan, afirma que como resultado de este enfoque, el gasto en salud de Taiwan representa sólo alrededor de 6,6 por ciento del producto interno bruto. Este nivel es muy inferior al cerca de 17 por ciento registrado en Estados Unidos, y también menos que la media de alrededor de diez por ciento entre los países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos.
Sin embargo, algunos expertos de la industria, tales como Chu, creen que los límites desalientan a los hospitales de contratar más personal. Del mismo modo, a Liang le preocupa que las restricciones en el gasto, que cubren el costo en productos farmacéuticos, puedan llevar a una escasez de medicamentos y hacer a las instituciones médicas reacias de introducir nuevos pero más caros tipos de medicamentos.
Con temas como éstos en mente, en septiembre de 2015, Liang ayudó a fundar la Alianza para la Reforma de la Política Farmacéutica, que funge como una plataforma para más de veinte grupos y departamentos universitarios relacionados. “Parte del actual superávit en ingresos del NHI podría utilizarse para aumentar los recursos farmacéuticos y la experiencia en este campo”, asegura Liang. “Después de todo, el programa no se trata simplemente de la gestión de los costos de atención de la salud, sino que más significativamente, también se trata de mejorar la calidad general de la vida del pueblo”, declara Liang.