P: El Gobierno ha sido objeto de frecuentes críticas por no tener una clara y definida política sobre la asistencia médica. ¿Cómo responde usted a estos comentarios?
Shih: Nosotros enfatizamos dos áreas en nuestra actual política de servicios médicos, y esta orientación continuará en el futuro. La primera es lograr una distribución equitativa de los recursos médicos disponibles, siguiendo este lineamiento, estamos estableciendo instituciones médicas e incrementando el personal médico, a fin de que hasta las áreas más remotas en Taiwan y cada isla fuera de la costa con una población superior a los 3.000 habitantes puedan contar con servicios médicos. Nuestra segunda meta consiste en elevar la calidad de los servicios médicos. Esto incluye a todos los niveles: primario (o la primera línea), la segunda línea y la tercera línea en términos de los cuidados médicos.
La asistencia primaria se distribuye a nivel de las pequeñas comunidades y poblados rurales; incluye las clínicas privadas, centros colectivos de asistencia y médicos facultativos que ejercen a título privado. Para lograr una asistencia óptima de salud en la segunda línea, por lo menos se necesita un hospital de distrito equipado con aproximadamente 100 camas al servicio de una población de 100.000 habitantes. Un hospital de la tercera línea lo constituye el así llamado hospital regional, que cubre un área con una población de 400.000 a un millón.
Taiwan está dividida en 17 regiones de cuidado sanitario. En cada región cuenta por lo menos con un hospital de 500 camas que brinda servicios a una población de cerca de medio millón de habitantes y atiende los casos más serios de enfermedades o malestares. No obstante, existen la cuarta línea, el nivel más alto de la asistencia médica -los centros médicos, que realizan investigaciones en la medicina, funcionando como "hospitales de enseñanza" para capacitar a los médicos y atender los problemas clínicos más difíciles.
Para garantizar el éxito de estos cuatro niveles de servicio médico, el Gobierno debe elevar la calidad del personal médico a todos los niveles, desde los médicos facultativos, las enfermeras hasta los farmaceúticos y técnicos en medicina.
Hace cuatro o cinco años, cuando iniciamos el establecimiento de centros colectivos de asistencia en las afueras y áreas más remotas, encontramos cierta resistencia por parte de los médicos privados. Ellos pensaban que el plan podría afectar a sus ingresos. Mi manera de resolver este problema fue sugerir que se incluyera en el sistema de seguro de salud nacional a estos médicos privados y cualificados para aprovechar mejor sus servicios.
Con el fin de lograr una distribución equitativa de los recursos médicos, estamos empeñados en establecer una red médica regional. A finales de la primera fase de este proyecto, que se extiende desde febrero de 1986 a junio de 1990, habremos establecido 112 centros colectivos de asistencia y 224 unidades de cuidados primarios de salud. Actualmente tenemos 336 estaciones de salud en el área de Taiwan (no se incluyen las municipalidades especiales de Taipei y Kaohsiung), pero sólo una tercera parte de ellas serán convertidas en centros colectivos de asistencia. Algunos de estos centros han sido construidos en áreas menos pobladas. Aún no estamos decididos si convertir o no el resto de las estaciones de salud en centros colectivos de asistencia, lo cual podría ser innecesario si podemos elevar la calidad de los servicios médicos brindados por las pequeñas clínicas privadas. El Gobierno no tiene porqué competir con los médicos privados.
Hemos estado enviando a los graduados de las facultades públicas de Medicina a los centros colectivos de asistencia para recibir prácticas primarias por un período de dos años, después de esos años, pueden extender su estancia en el centro por un período establecido según sus contratos. Sus ingresos dependen del número de pacientes que atiendan.
También hemos autorizado a varias asociaciones médicas a entrenar a los especialistas en cada esfera, y hemos aplicado un procedimiento de evaluación para todas las instituciones médicas, incluyendo los hospitales grandes, medianos y pequeños, así como las pequeñas clínicas. Empezamos nuestro trabajo de evaluación sobre los hospitales regionales en 1988 con el servicio de un equipo compuesto por 60 expertos, incluyendo profesores de las Facultades de Medicina, doctores, enfermeras, farmaceúticos y otros. Este año, establecemos normas unificadas para los hospitales de distrito.
Sólo los hospitales que reúnan las condiciones requeridas por nuestras normas serán incluidos en el Sistema Nacional del Seguro de Salud. A los hospitales que no dispongan de estas condiciones en la primera evaluación, se les dará una segunda oportunidad después de que mejoren las deficiencias que originalmente han causado su descalificación.
P: Durante el año pasado, los farmaceúticos, los médicos facultativos y otros profesionales de la salud pidieron al Gobierno algunas reivindicaciones. ¿Son indicios de una creciente inestabilidad e insastifacción en el sector de la salud?.
Shih: Por regla general, el sector médico de nuestro país no es tan inestable como piensan algunas personas. Pero sí tenemos un problema -el actual sistema de seguro de salud, especialmente el programa del seguro laboral que tiene una cobertura de alrededor de seis millones de personas. Creo que es el principal foco de nuestra preocupación.
El Consejo de Asuntos Laborales intenta expandir la cobertura de este programa a los familiares (un proyecto al respecto ha sido sometido al Yuan Ejecutivo para su aprobación), lo cual está en contra de la política del Departamento de Sanidad. Creemos que lo más importante ahora es trazar planes para un sistema nacional de seguro de salud unificado y justo en vez de intentar ajustar los planes existentes.
El Consejo de Planificación y Desarrollo Económico (CEPD, siglas en inglés) es la organización central de la más alta jerarquía responsable por la planificación de la salud. En este momento tenemos un sistema de seguro de salud un tanto complicado -incluye más de 10 diferentes tipos de seguro. Si ampliamos el número de las personas cubiertas por el seguro de salud en el futuro, hemos de hacerlo de conformidad con los planes del CEPD. Me preocupa la posibilidad de poder fracasar en el logro de una unificación de estos programas de salud actualmente existentes.
Para complicar más los asuntos, se ha vuelto cada vez más difícil para los hospitales operar sin perder dinero, especialmente en los años recientes. Eso se debe a que la prima médica para el seguro laboral ha quedado congelada por más de 10 años. Como responsable del Departamento de Sanidad, he llevado este asunto a muchas reuniones del Yuan Ejecutivo y he recomendado con firmeza que la prima médica debería elevarse para reflejar el incremento de los precios y ajustes salariales.
Pero, ¿Cómo un hospital puede mantener la calidad de sus servicios médicos basados en pagos médicos que fueron establecidos 10 años atrás? Es imposible. No podemos forzar a los hospitales a aceptar tal exigencia irrazonable. Como resultado de esta situación, los hospitales han reducido personal y emplean a enfermeras no cualificadas para disminuir sus gastos.
En el pasado, los médicos eran un grupo más bien conservador y silencioso. No emprendían huelgas o reivindicaciones porque habían sido formados para atender las necesidades de sus pacientes. Pero en esta situación, es decir, el bajo pago a los hospitales por parte de las autoridades del seguro laboral, no tienen más remedio que pensar de otra manera. Se están llevando a cabo negociaciones entre hospitales y el Gobierno a fin de zanjar esta dificultad, y cuando empecemos a poner en marcha nuestro programa nacional de seguro en 1995, nuestro sistema de pago de seguro habrá de revisarse cada año para ver si es necesario elevar las primas.
Nos preocupa que las instituciones privadas se nieguen a participar en nuestro sistema de seguro o incluso nos cierre el paso, dado que representan el 60% de las camas del hospital. Hemos de convencer tanto a las instituciones públicas como a las privadas para que tengan confianza en nuestro programa de seguro, y para lograrlo, es absolutamente necesario un esquema razonable de pagos. El pago del seguro laboral a los hospitales y clínicas pequeñas será elevado en poco tiempo, y ahora se está negociando la prima para los hospitales grandes.
Para cuando el programa nacional de seguro entre en vigor en 1995, esperamos haber encontrado maneras de controlar los gastos asignados al sector médico. Las posibles medidas pueden incluir entre otras la de pagos parciales por los pacientes y reducir la sobreprescripción de las medicinas. También existe un fenómeno bastante común en Taiwan: parece que la gente disfruta visitando los hospitales. Eso es un despilfarro de los recursos de nuestro seguro. Un sistema de pago parcial hará que los asegurados lo piensen un poco antes de ir al hospital. Además prestarán más antención a su propia salud y a la de su familia. En la actualidad, el CEPD está trabajando en torno a las diferentes maneras para calcular las primas del seguro.
El sistema médico norteamericano es más empresarial, ya que enfatiza una alta eficiencia, mientras que el sistema británico hace más hincapié en la equidad y justicia. No creo que adoptemos la totalidad de ambos sistemas, pero podemos estructurar un sistema que más se adecue a nuestra propia situación.
Para intercambiar ideas sobre cómo institucionar un sistema nacional de salud, recientemente realizamos un Simposio Internacional sobre Sistemas para Cuidados de la Salud con participantes de más de 10 países desarrollados. Para ese evento también invitamos a 63 parlamentarios locales, porque durante sus campañas electorales en diciembre de 1989 exhortaron al Gobierno a implementar un programa nacional de seguro lo más antes posible. Desafortunadamente, sólo uno de ellos asistió a la reunión.
Los discrepancias entre los hospitales y el Buró de Seguro Laboral acerca de la prima de seguro son cada vez más frecuentes, el Hospital Conmemorativo Chang Gung indicó hace poco que tiene intenciones de suspender sus servicios a los trabajadores. Con el fin de convencer a su sucursal en Kaohsiung a continuar su participación en el programa del seguro laboral, el magistrado de ese condado está dispuesto a compensar la diferencia de pago con el presupuesto del gobierno del condado. Pero eso no funcionará. Un subsidio tal será como un saco sin fondo y a la larga se producirá un colapso fiscal en el gobierno del condado. Si esto llega a ocurrir, ni siquiera el Gobierno central podrá ayudar. Lo que podemos hacer ahora, es enseñar a la gente que el seguro es el seguro, que no es un programa de obras benéficas, sino más bien un programa de ayuda mutua.
Como estamos decididos a no adoptar el sistema de seguro británico, nuestro sistema nacional de seguro deberá ser autosuficiente. Pero si no nos dirigimos al problema de primas de seguro, el sector privado se sentirá desalentado en construir hospitales para la rehabilitación, el cuidado a los ciudadanos de mayor edad y pacientes mentales, lo cual será un problema muy serio.
P: ¿Qué otras dificultades podrán encontrarse antes de que se establezca el programa nacional de seguro de salud en 1995?
Shih: El mayor problema es la misma legislación, concretamente es la dimensión del nuevo programa de seguro de salud. Por ejemplo, ¿Tendrá una persona asegurada la obligación de pagar una parte del servicio de salud del que es beneficiario? Actualmente, los beneficiarios del seguro sólo quieren pagar una cuota muy pequeña y al mismo tiempo quieren gozar de un servicio médico de alta calidad. De seguir esta orientación, no podríamos implementar un programa nacional para el seguro de salud. Es por eso que tenemos que acudir a la educación para que nos ayude a cambiar esta situación. Hay que enseñarle al pueblo cual es la realidad de seguro de salud y cuales son sus responsabilidades en este aspecto. Por otro lado, aún no hemos definido cuál será la organización del gobierno responsable de este proyecto debido a que la revisión de la Ley Orgánica del Yuan Ejecutivo todavía no ha sido aprobada. No sabemos si se establecerá un nuevo Ministerio de Salud y Bienestar Social.
P: ¿Cuál es la actitud en general del pueblo de Taiwan hacia los problemas de salud?
Shih: Uno de los problemas más serios por el que atraviesa nuestra sociedad, es que la gente sólo demanda sus derechos, pero desconocen sus responsabilidades. El problema de la salud, no es una excepción. La gente todavía no se da cuenta de que si no presta atención a su propia salud, entonces se crean problemas para sus familiares e incluso para la sociedad entera. Todo el mundo tiene el derecho y la obligación de mantener la buena salud. Más vale prevenir que curar.
No hace mucho tiempo que escribí un artículo, con motivo de la celebración del nacimiento del habitante de Taiwan número 20 millones. En esa ocasión señalé la importancia de un viejo proverbio chino que literalmente podemos traducir así: "De nuestros padres hemos recibido nuestro cuerpo, por eso no podemos abusar de él". Sin embargo, cerca de 14.000 personas mueren anualmente a causa de los accidentes, la mitad de ellos de accidentes de motocicletas. Por cierto, la gente no tiene ni la más simple precaución.
P: Existen algunas desigualdades serias en el sistema de salud de Taiwan?
Shih: En los países avanzados, es común que se encuentre aproximadamente un farmaceútico por cada cinco doctores. Pero en Taiwan tenemos 20.000 doctores y 30.000 farmaceúticos licenciados. Como hay demasiados farmaceúticos, algunos de ellos no pueden ejercer. Esta es una de las razones por las cuales protestaron y presentaron sus aspiraciones ante el Departamento de Sanidad.
El problema de las enfermeras es otro punto a analizar. Aunque deberíamos tener 60.000 enfermeras entrenadas trabajando en el mercado del cuidado de la salud, en realidad sólo hay 36.000. Eso se debe a un ambiente de trabajo incómodo e inseguro, a un carga de trabajo demasiado pesada y a una pobre remuneración (alrededor de US$600 por mes). A esos problemas habrá de añadirse el creciente número de ciudadanos ancianos que requieren de cuidados. En realidad, necesitamos casi 100.000 enfermeras. Es obvio que este desequilibrio de la fuerza humana sea otro problema importante que tendremos que afrontar cuando completemos el programa nacional de salud. □