El programa Seguro Nacional de Salud garantiza medicinas a precios bajos para los pacientes, pero a los observadores les preocupan los costos ocultos sistema.
La gente en paga precios bastante más bajos por medicamentos en comparación con la de los países miembros de para y el Desarrollo Económico (OECD, sigla en inglés). Las últimas estadísticas de OECD y del Departamento de Salud (DOH, siglas en inglés), subordinado al Gabinete, muestran que en 2008, las medicinas en Taiwan costaban un promedio de US$200 por persona al año, menos que los US$897 de Estados Unidos; US$806 de Canadá; US$452 en Reino Unido y US$297 en Corea del Sur.
El privilegio de gozar de medicinas a tan bajos precios se debe en gran medida al programa de Seguro Nacional de Salud (NHI, siglas en inglés) patrocinado por el Gobierno, un plan de atención sanitaria obligatorio para todos los ciudadanos de Taiwan que han establecido su registro familiar en el país durante por lo menos cuatro meses consecutivos y los extranjeros que tienen calidad de residentes. El programa NHI ofrece una amplia variedad de servicios médicos asequibles, incluyendo la cobertura de las medicinas recetadas. Actualmente, la prima típica es 5,17 por ciento salario de los trabajadores empleados, una cuota compartida por el asegurado, el empleador —si tiene alguno— y el Gobierno. De hecho, el reembolso por medicinas ha representado alrededor de una cuarta parte gasto anual NHI desde que el programa comenzó en 1995, con pagos que alcanzaron alrededor de NT$130 mil millones (US$4.300 millones) en 2011.
Sin embargo, el sistema NHI un todo ha sufrido de un déficit desde 1998. A finales de enero de este año, el programa había acumulado NT$900 millones (US$30 millones) de déficit según el Buró Seguro Nacional de Salud (BNHI, siglas en inglés) DOH, la agencia encargada de las operaciones y gestiones programa NHI. Aunque el BNHI espera que el sistema alcance el punto de equilibrio este año, el gasto en medicamentos se encuentra bajo escrutinio, en particular la medida buró sobre el reembolso de los costos de las medicinas a las instalaciones médicas.
“Por ser un plan de atención médica a escala nacional y universal, el programa NHI establece un índice uniforme para el reembolso por las medicinas para cada clínica y hospital”, explica Sheen Mao-ting, director de para Revisión Médica y Beneficios Farmacéuticos del BNHI. casi todas las clínicas y hospitales en tienen sus -propias farmacias, se ha vuelto una práctica común que los pacientes obtengan sus medicinas inmediatamente después de ver al doctor en el mismo instituto médico. El sistema permite que las clínicas y hospitales, especialmente las instalaciones grandes, pidan descuentos a las compañías farmacéuticas por compras en bulto, lo que ha tenido el efecto de crear una brecha de precios entre el índice de reembolso NHI y el verdadero precio de la compra. Según Sheen, la práctica respeta el mecanismo de mercado mientras que el precio por unidad establecido por el BNHI refleja el monto que el Gobierno considera razonable pagar por un tipo específico de medicamento.
Control de precios
controlar el gasto en medicamentos desde el año 2000, el BNHI ha realizado una encuesta periódica sobre volumen de precios y precios ajustados para las medicinas, aunque Sheen dice que el objetivo no es necesariamente eliminar la brecha de precios. “La meta principal de estas medidas es ayudar a lograr y mantener la estabilidad financiera programa NHI”, dice. A finales de febrero de este año, siete encuestas a gran escala del BNHI habían ahorrado más de NT$33.100 millones (US$1.100 millones), reduciendo el índice de reembolso para cientos a miles de medicinas en cada oportunidad.
Eva Teng, vocera de para del Seguro Nacional de Salud (NHICSA, siglas en inglés), sabe que la medida ha mantenido el índice de crecimiento anual del gasto farmacéutico en Taiwan como uno de los más bajos en el mundo -durante los últimos años, pero expresa sus preocupaciones sobre cómo afecta a los pacientes en el programa. fue fundada en 2003 para supervisar la política gubernamental pertinente al programa de NHI y consiste en 13 -organizaciones no gubernamentales.
La gente en tiene acceso a medicinas recetadas a precio relativamente bajo gracias al programa NHI patrocinado por el Gobierno.
“El principal defecto de la política de reembolso y ajustes de precios es que el BNHI coloca solamente un límite en los precios y no en las cantidades”, dice Teng, quien es también miembro del Directorio para Supervisión del NHI, un comité encargado de supervisar las operaciones programa NHI y que ofrece sugerencias sobre política. Conforme a estas reglas, Teng dice que cuando el BNHI determina los precios para ciertas medicinas, los hospitales tienden a reemplazarlos con medicinas que tienen un margen de ganancia más alto, para así mantener los beneficios. Esto puede ocurrir a pesar hecho de que quizás estas medicinas no funcionen tan efectiva o eficientemente otras que produzcan menos ganancias, dice ella. “La manera algunos médicos recetan medicinas ha sido muy influenciada por la ganancia que pueda obtener un hospital margen entre el precio real de una medicina y el índice NHI”, señala Teng.
Según ella, esta práctica puede también llevar al exceso de prescripción de medicinas, por ejemplo, si un médico fuera a reemplazar una medicina eficiente que tiene menos margen de ganancia, con grandes dosis o mayor número de aquellas menos efectivas, pero más provechosa económicamente. Ella dice que ésta es la razón por la que hay cinco a siete veces más medicinas por prescripción en que en Estados Unidos, agregando que tomar medicinas innecesarias puede dañar al paciente a largo plazo.
Sin embargo, Sheen, del BNHI, sostiene que ningún doctor basaría una prescripción en las ganancias en lugar del conocimiento profesional, porque los pacientes no regresarán para una segunda visita si los tratamientos que brindan no funcionan bien. “El público siempre tiene la opción de ir al instituto médico de su preferencia bajo el sistema NHI”, indica.
Beneficios para los grandes hospitales
Con de los años, los partidarios actual sistema de reembolso han justificado las ganancias que obtienen los institutos de atención médica procedentes de los precios de las medicinas, una manera de mejorar la calidad de sus servicios médicos. El dinero es visto una manera de compensar la escasez de fondos para los costos de operación de los hospitales, ya que los índices de reembolso por diagnosis y otras formas de tratamiento en son considerados por aquellos en la industria generalmente demasiado bajos. Hsieh Wu Chi, director Hospital Ai Ren en la ciudad de , en el sur de , dice que el sistema de reembolso beneficia principalmente a los centros médicos grandes. Los hospitales grandes son los que obtienen los mejores precios de las compañías farmacéuticas porque compran grandes cantidades de medicinas de una sola vez, dice Hsieh, quien también es secretario general de de Hospitales Comunitarios de Taiwan. “Por otra parte, para los pequeños hospitales, clínicas y farmacias, la brecha en el precio de las medicinas no existe prácticamente”, comenta. “Algunas veces los hospitales pequeños pierden dinero al comprar ciertas medicinas”. Hsieh señala que el Hospital Ai Ren, una instalación de 28 camas, paga una cuota más alta que el índice de reembolso NHI por alrededor de 400 medicinas.
Según Hsieh, esta situación ha impedido el desarrollo de la mayoría de los hospitales de las comunidades y forzado a algunos a cerrar o reabrir clínicas privadas. Aunque las clínicas también enfrentan dificultades en la negociación de grandes descuentos con las compañías farmacéuticas, Hsieh dice que tienen la opción de solicitar reembolsos en base al número de días que llenen las prescripciones de un paciente, sin importar el tipo o número de medicinas que prescriban. Los hospitales, por otro lado, deben soportar la pérdida si no logran obtener precios más bajos por medicina que los establecidos por el BNHI.
Un cliente consulta con un farmaceuta, a la derecha. Los críticos sistema NHI hacen un llamado para que todas las prescripciones de medicamentos para pacientes externos sean expedidas de manera rutinaria por las farmacias independientes.
Hsieh también dice que la política de precios del BNHI ha comenzado a limitar el número de nuevas medicinas introducidas en el mercado taiwanés. El buró agrupa las medicinas en base a su fórmula, sin considerar si son patentadas o genéricas. Luego, la agencia establece un índice de reembolso único tras considerar el precio promedio de todas las medicinas en el mismo grupo. La mayoría de las medicinas nuevas y patentadas son importadas. “Los precios para medicinas patentadas fueron reducidos tanto que muchos fabricantes de medicinas extranjeros están preocupados que los bajos precios de venta en podrían afectar sus precios para comerciar con otros países”, dice Hsieh, explicando que los suministradores de atención sanitaria en aquellos lugares solicitarán los mismos bajos precios. “Como resultados, prefieren vender las nuevas medicinas primero a los países vecinos, tales como China continental, Corea del Sur y las naciones del Sudeste Asiático antes de exportarlas a Taiwan”. Según las estadísticas del BNHI, el precio promedio de las medicinas patentadas en es sólo 28 por ciento de Estados Unidos.
Chen Shih-hsiung, presidente de para Agencias Farmacéuticas (CAPA, siglas en inglés) con sede en Taipei, comparte el sentimiento, diciendo que “las medicinas con marcas ya patentadas son las más afectadas por las reducciones del precio del NHI”. Chen cuestiona la forma de colocar precios del BNHI, aludiendo que deberían hacerse distinciones entre la calidad de las medicinas. “Las medicinas hechas con la misma fórmula química no son necesariamente todas de la misma calidad, ya que hay versiones de marcas originales y genéricas, incluyendo aquellas producidas por fabricantes que siguen procedimientos y estándares de PIC/S y aquellos que no lo hacen”, dice Chen. PIC/S, o para y el Esquema de Cooperación para , es una red internacional dedicada a promover Manufacturera (GMP, siglas en inglés). Los estándares GMP están diseñados para garantizar la calidad de los productos, particularmente los farmacéuticos, en muchos países.
Chen agrega que como la calidad de las medicinas disponibles en Taiwan varía, el Gobierno debería emplear diferentes criterios para las medicinas procedentes de diversos fabricantes a la hora de decidir los índices de reembolso. Según Chen, algunos fabricantes de medicinas patentadas ya han preferido retirarse mercado taiwanés porque no logran ganancias con la política NHI. “Si esta situación continúa, nos preocupa que la gente de no tendrá medicinas de calidad a su disposición en el futuro”, agrega Chen.
Sheen, del BNHI, señala que el sector farmacéutico de ha alcanzado el nivel donde los fabricantes pueden producir medicinas patentadas de alta calidad que pueden substituir muy bien a las medicinas patentadas originales más caras. Sheen admite que el BNHI reduce el precio de las medicinas patentadas sin licencia en un monto mayor que el de las genéricas, pero dice que la razón es para que se puedan distribuir más fondos hacia la compra de nuevas medicinas.
Haciendo eco de los comentarios de Sheen, P.H. Huang, presidente de de Fabricantes Farmacéuticos de Taiwan, y presidente de Johnson Chemical Pharmaceutical Works Co. Ltd., con sede en Taiwan, indica que es una tendencia común alrededor del mundo aumentar el uso de medicinas genéricas. El cree que la calidad de las medicinas genéricas producidas localmente está a la par con las de marcas importadas. “Todas las medicinas genéricas tienen que pasar por estudios que muestran su biodisponibilidad y bioequivalencia para probar que son tan efectivas las drogas patentadas originales antes de entrar en el mercado”, dice Huang. Aunque Taiwan no es miembro de PIC/S, en 2010 de Alimentos y Medicinas solicitó que todos los fabricantes de medicinas del país tuvieran sus instalaciones, equipos y procedimientos de producción en línea con los estándares de PIC/S para finales de 2014. La medida procura brindar un impulso mayor a la calidad de las medicinas fabricadas localmente, según Huang.
Por esta razón, Huang espera que el BNHI no coloque demasiado bajo el precio de reembolso de las medicinas genéricas producidas localmente, de manera que se permita a los fabricantes lograr una ganancia razonable. Elevar los estándares al nivel de PIC/S necesita de una gran inversión de fondos para construir más fábricas y comprar más equipos, dice. “El índice NHI tiende generalmente a ser bajo, sin mencionar que el BNHI continúa reduciéndolo según las encuestas de precio mercado realizadas por el buró cada dos años”, dice Huang. “Algunos fabricantes de medicinas han cambiado algunas de sus operaciones para ahora hacer suplementos, lo que llamo un desarrollo distorsionado, porque si todos hacen eso, al final los pacientes se quedarán sin medicinas disponibles”.
Eva Teng cree que se necesita un cambio drástico en el mecanismo de -reembolso para medicinas NHI. Con la política actual se ven institutos médicos, que desean obtener las mayores ganancias posibles de la brecha de precios, que presionan a los fabricantes por enormes descuentos, una situación que produce una competencia viciosa entre los fabricantes de medicinas, dice ella. “Estamos preocupados porque si los precios mercado se colocan demasiado bajos, los fabricantes de medicinas podrían sacrificar la calidad de sus productos, usando ingredientes de baja calidad para así mantener sus ganancias”, explica Teng. La vocera de NHICSA dice que se desilusionó con las enmiendas de del Seguro Nacional de Salud. Los cambios tendrán efecto a partir de julio de este año. Las enmiendas “no cambian el método básico reembolso para las medicinas”, dice ella. “Tampoco resuelven los problemas fundamentales sistema de prima”.
Un empleado en Johnson Chemical Pharmaceutical Works Co. Ltd. hace una prueba de control de calidad. Los fabricantes de productos farmacéuticos de son capaces de producir medicinas genéricas de alta calidad.
Mayor transparencia
A pesar de todo, Teng reconoce que varias enmiendas tendrán el beneficio de aumentar la transparencia proceso para la creación de políticas programa. Por ejemplo, las nuevas reglas permiten que los delegados representen al público general para participar en las reuniones Directorio de Supervisión, tales aquellas en las que los miembros directorio discuten qué medicinas deberían estar cubiertas por el sistema. “Asimismo, las actas de las reuniones deben hacerse públicas bajo el nuevo sistema NHI”, explica Teng.
Sheen, del BNHI, señala que la entrada en marcha de una evaluación para tecnología sanitaria es un cambio importante en el nuevo sistema NHI. La evaluación será realizada antes de que el Gobierno decida cuáles nuevas medicinas se incluirán bajo el programa, y está diseñada para aportar más estabilidad a las finanzas NHI. “Es una evaluación para ayudar a garantizar que las medicinas cubiertas por el programa son rentables”, señala Sheen. Teng explica que el éxito de la política dependerá de cómo se realicen las evaluaciones y por quién. Por lo tanto, ella insta al BNHI a establecer rápidamente directrices detalladas para el plan y hace un llamado para que las reglas se den a conocer al público.
Sin embargo, desde un punto de vista más amplio, NHICSA continúa apoyando el establecimiento de un mecanismo de reembolso muy diferente, sugiriendo que el problema fije en un 15 por ciento las ganancias máximas que pueden obtener los hospitales reembolso por medicinas. Teng dice que la actual brecha de precio es demasiado alta —oscilando entre 25 y 40 por ciento. “Calculamos que el 15 por ciento es un margen razonable para que los hospitales paguen por sus costos de compra y administración de sus medicinas”, dice Teng. “Si el BNHI establece este límite y exige que cualquier ganancia adicional sea devuelta al programa NHI, los hospitales se volverán menos dependientes de las ganancias de las medicinas y los médicos no recetarán tantas medicinas pensando en las ganancias hospital”.
Ella agrega que a pesar margen fijo, el BNHI podría tener la opción de premiar a los hospitales con cierto porcentaje de ahorro en las compras en caso de que realicen un trabajo -excepcional negociando con las compañías farmacéuticas y hayan informado honestamente sobre sus precios de compra. El buró debería considerar también una manera para prevenir la prescripción excesiva a través de por ejemplo, regular la cantidad de medicinas prescritas, en lugar de controlar -solamente el precio de las drogas, dice.
A largo plazo, Teng señala que los farmacéuticos tienen que desempeñar un papel más activo en el sistema de atención médica de a fin de garantizar el mejor uso de las medicinas. El Gobierno debería estimular la publicación rutinaria de las prescripciones de todos los pacientes externos para que los pacientes puedan solicitarlas en otras farmacias independientes, en lugar de los hospitales, dice. “De esa manera, los pacientes pueden mantener un registro de las medicinas que usan en una farmacia, y los farmacéuticos -pueden realmente ejercer su juicio profesional para prevenir que se receten medicinas en exceso”.
La separación de la prescrip-c-i-ón y expedición de medicinas en la -misma institución mitigaría la presión que tienen los doctores de la administración de personal, quienes se encargan de la adquisición de medicinas para los hospitales. Lo más importante, según Teng, es que esta medida ayudaría a garantizar que los doctores basen sus prescripciones médicas únicamente en sus conocimientos profesionales y en el mejor entendimiento de la salud paciente. Esa sería la manera más efectiva de garantizar el uso seguro de las medicinas para los residentes de .